伊賀幹二　高北晋一

〒632-8552　天理市三島町200　天理よろづ相談所病院　総合診療教育部

TEL 0743-63-5611　FAX 0743-62-5576

本院で1998年度に採用された初期研修医全員に対し、超音波検査を受ける患者を教育資源として甲状腺触診の実習を採用早期より開始した。超音波検査担当の耳鼻科医より触診方法の指導を受け、触診した甲状腺を超音波にて観察することにより自己研修した。実習１年後では、75％の研修医が甲状腺の触診に自信を持ち、病棟の受け持ち患者に対しては研修医全員が甲状腺触診を身体診察法に含めていた。 6月から8月に実習を受けた研修医全員が適切な時期としたが、9月以後に実習を受けた8名中4名がもっと早い時期がよかったとした。研修開始早期に行う超音波検査を併用した甲状腺実習は、その後の甲状腺触診の能力を高めることおよび入院の初診患者に対して甲状腺触診を習慣づけるために有意義であった。

We have attempted palpation training of the thyroid gland for the 1^st year medical trainees started just after getting license for medical practice. The trainees were conducted to palpate goiter by an otolaryngologist responsible for echo-laboratory for thyroid disease and compared it with echo-findings. The mean number of the patients per a medical trainee was 6.0 in diffuse goiter and 4.6 in nodular goiter. One year later, 75% of them have become confident to palpate the thyroid gland and every trainee has palpated thyroid gland as a part of the physical examination for all in-patients, but not for out-patients. This training was useful for medical trainees to be accustomed to palpate thyroid gland in routine physical examination.

臨床研修において、身体診察法の習熟は重要な研修項目であるが、習熟には時間と労力を要しその評価が難しい。我々は、正常所見を知り、診察の順序を習慣化することが身体診察法に習熟する近道であることを発表してきた（１、２）。

治療可能である甲状腺機能亢進症・機能低下症は、時にその診断が難しく、異なった診断名で不適切な治療を受けていることがしばしばみられる。病歴より甲状腺疾患を考えることもさるもの、び漫性の甲状腺腫を触診できることがホルモン測定のための重要なステップである。また、手術で治癒可能な甲状腺癌では症状のないことが多く、触診にて初めて発見されることも多い。しかし、我々が初期研修医に施行した研修開始時の身体診察法の実地試験では、40%の研修医が甲状腺を触診しようとしたにすぎず、その全員が触診部位が不適切に高すぎると判定された（３）。

本院の超音波検査室では、週に2回、約20例の甲状腺腫の患者に対して予約制で超音波検査を行っている。本院で1998年度に採用された初期研修医12名全員を対象とし、この超音波検査実施日のうち１日の患者を教育資源として検査前に耳鼻科医より触診方法の指導を受けて自ら触診し、その超音波所見と比較する実習を行った。医師免許取得２カ月目より各研修医が２回連続して実習を行い、目標症例数を２回で10例とした。実習の前後で、甲状腺の位置の認識程度、び漫性甲状腺腫と結節性甲状腺腫に対する触診能力を４段階で自己評価させた。また、研修開始１年後に、甲状腺触診を習慣化しているか、またどの程度触診に自信があるかを４段階に自己評価させた。

研修医の経験症例数は、び漫性甲状腺腫は平均6.0例（１〜12例）、結節性甲状腺腫は平均4.6例（2〜11例）であったが、各人により症例数のばらつきがめだった（図１）。実習前後の自己評価で、甲状腺の位置の認識は1.9点から3.3点へ、び漫性甲状腺腫と結節性甲状腺腫に対する触診能力はそれぞれ、1.8点から2.8点へ、1.3点から2.7点へとポイントが増大した（図2）。指導した耳鼻科医は、ほとんどの研修医が２回の実習により甲状腺の位置を明確に理解したと評価したが、実習症例数の少なかった３名のうち２名の研修医を不十分と評価した（研修医H、J、M）。

実習１年後では、この２名の研修医が甲状腺触診に自信がないとしたが、８名の研修医が自信をもって甲状腺を触知できるとした。病棟の受け持ち患者に対して全員が初診時に甲状腺触診を実施していたが、救急外来の患者に対しては８名の研修医が甲状腺触診をルーチンには施行していなかった（図3）。

6月から8月に実習を受けた４名の研修医は、全員が時期について適切としていたが、それ以降に実習を受けた8名中4名がもっと早い時期がよかったとした。全員がこの実習を高く評価し、来年度も実施すべきとした。研修医の一人が、この実習後に、自分の受け持ち患者で「び漫性の甲状腺腫をみずから触診できたことで、以後ますます興味をもって甲状腺触診をすることができた」と述べた。

研修開始３カ月以内に実習を行った４名の研修医は適切な時期としたが、４カ月以降に実習を受けた50%の研修医が時期が遅いと評価した。１年後の評価では、採用に不可能であった甲状腺の位置はほぼ全員が認識でき、75％の研修医が自信をもって甲状腺を触診できるとし、病棟の受け持ち患者に対しては、全員が甲状腺触診を実施していた。しかし、救急外来患者に対しては75％の研修医が甲状腺触診をルーチンにはしていなかった。１年後、研修医に自己評価をさせることで結果的には形成的評価となり、今後は救急外来患者に対しても甲状腺触診を習慣づけられることを期待している。

1.　伊賀幹二、石丸裕康、八田和大、西村理、今中孝信、楠川禮造；循環器疾患における身体診察法の習得-１年目の初期研修医に対するマンツーマン個別指導-　医学教育1998；29：411-414

2.　濱口杉大：循環器疾患における順序立てた身体所見の取り方の重要性。　

JIM　1997；7:1056-58

3. 伊賀幹二、石丸裕康：卒後研修開始より１ヶ月間に行った身体診察の習得方法。

JIM　1998；8：1040-1041

図3